城政函〔2023〕12号
区应急局,事故调查组各成员单位:
《阳泉市城区应急管理局关于阳泉市城区朝阳街16号楼“5·15”一般坍塌事故调查报告给予批复的请示》(城应急﹝2023﹞26号)已收悉,经区政府研究,同意事故调查组提出的事故原因分析、事故性质认定和对事故责任人和责任单位处理意见。事故责任单位要举一反三,引以为戒,严格落实各项措施,防止类似事故再次发生。
特此批复
附件:阳泉市城区朝阳街16号楼“5.15”一般坍塌事故调查报告
阳泉市城区人民政府
2023年8月25日
(此件公开发布)
附件
阳泉市城区朝阳街16号楼“5.15”一般坍塌事故调查报告
2023年5月15日20时20分,阳泉市城区朝阳街16号楼一层雨蓬发生坍塌,造成1人死亡事故。
事故发生后,阳泉市城区人民政府成立事故调查组,依法调查事故原因,妥善处理善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律、法规的规定,5月17日由阳泉市城区应急管理局牵头,城区纪委监委、城区公安分局、城区人力资源和社会保障局、城区总工会等部门组成的“5·15”事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请有关专家参与,全面展开事故调查工作。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经现场勘查、调查取证、查阅有关资料、询问相关人员、专家技术分析等,查清了事故发生的经过、原因和性质,分清了事故责任,对有关单位和责任人员提出了处理建议,制定了防止类似事故发生的防范措施。事故调查组认定“5·15”事故是一起因建设单位、施工单位未严格按照图纸设计进行施工,造成先天不足;底商商户在雨蓬上部未按标准规范要求安装门头广告牌匾增加了附加荷载,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉;发现安全隐患后各方处置不当,最终造成雨蓬坍塌,致人死亡的一般生产安全责任事故。现将事故的调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)建设单位
阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司,该公司原名阳泉市房地产修建开发总公司,成立于1993年3月;企业性质:全民所有制;经营范围:房地产修建开发,住宅建设维修房改造,室内装潢,房屋租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2020年12月,实行公司制改革,阳泉市房地产修建开发总公司改名为阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司,类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);统一社会信用代码:911403001105761661;经营范围与改制前相同;法人代表:史燕军;住所:山西省阳泉市城区天城巷10号楼;注册资本:伍佰叁拾陆万陆仟圆整,营业期限:长期。
(二)施工单位
山西省东方建设发展公司:成立于1992年12月;企业性质:全民所有制;法人代表:李少青;企业资质等级:贰级;详细地址:太原市建设北路235号。经调查核实,该单位已注销。
(三)涉事底商
1.阳泉市城区晓德快餐店:城区南山南路路东5号;出租方:阳泉市国有资本运营投资有限责任公司;承租人:徐曼;租赁时间:2021年1月1日—2023年12月31日。
2.阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店:南山南路综合楼底商4号;出租人:王仲文;承租人:季文龙;租赁时间:2020年10月1日—2030年9月30日。
3.阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店:南山南路综合楼3号;出租人:余春梅;承租人:郝永强;租赁时间:2021年9月1日—2024年8月31日。
4.山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司:城区南山路5859号;出租人:翟艺敏;承租人:翟道光;租赁时间:2021年8月1日—2024年7月31日。
5.国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店:出租人:史英杰;承租人:康雪姣;租赁时间:2022年6月15日—2025年6月14日。
6.阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店:出租人:梁计梅;承租人:李娟;租赁时间:2021年1月1日—2026年12月31日。
(四)广告牌拆除人
死者:楚维国,男,1972年8月2日出生,汉族,河南省商丘市柘城县人。
召集人:裴召亮,男,1980年4月12日出生,汉族,河南省商丘市柘城县人。
现场工人:李现东,男,1980年2月10日出生,汉族,河南省商丘市柘城县人。
现场工人:裴明志,男,1965年7月17日出生,汉族,河南省商丘市柘城县人。
现场工人:陈修华,男,1974年11月23日出生,汉族,河南省商丘市柘城县人。
二、事故发生经过、事故报告和抢险救援经过
(一)事故发生经过
2023年4月28日上午9时51分,朝阳街16号楼居民张全岭用微信向北岭社区全科网格员郭晓燕发送了朝阳街16号楼雨蓬开裂的视频,郭晓燕随即向北岭社区主任杨风蓉作了汇报,杨风蓉立即安排郭晓燕联系老旧小区改造队伍,看是否能帮忙进行维修,郭晓燕联系后汇报说维修工程量太大,老旧小区改造队伍不能帮忙维修。
5月6日上午8时17分居民褚建海将雨蓬裂缝视频发到社区群并反映雨蓬倾斜大约20°至30°,当天下午17时许郭晓燕和社区工作人员杨晶到居民褚建海家查看隐患情况并将隐患情况向社区主任杨风蓉作了汇报。
5月9日上午9时杨风蓉安排郭晓燕联系该楼房建设单位阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司负责人史燕军,反映朝阳街16号楼一层雨蓬出现了开裂、变形、下沉,存在安全隐患,史燕军随即安排本单位职工黄春生到现场查看。
5月10日上午史燕军联系阳泉市建筑设计院退休人员郭金花帮忙查看隐患。下午16时许,史燕军和郭金花、黄春生、郭晓燕一起到现场查看,郭金花初步判断产生裂缝的主要原因是雨蓬端部的广告牌产生的附加荷载太大且由于雨蓬排水不畅,裂缝长期渗水后引起钢筋锈蚀缩径,导致裂缝增大。因广告牌阻挡,难以详细查看,郭金花建议拆除广告牌后再出具具体的维修方案,并现场告知史燕军此裂缝非常危险,要及时通知商户。随后社区主任杨风蓉书面向南山路街道副主任候学峰进行了汇报。候学峰安排杨风蓉联系产权单位,并要求下达隐患告知书。
5月11日上午9时左右,社区主任杨风蓉,社区副主任任娜娜、网格员郭晓燕和建设单位阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司负责人史燕军、工作人员黄春生一同告知了阳泉市城区晓德快餐店、阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店、山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司、国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店、阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店、阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店6户商户相关情况,并现场下达隐患通知书,通知商户注意安全,自行拆除门头牌匾。
5月12日上午,建设单位阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司负责人史燕军和工作人员黄春生到区住建局反映朝阳街16号楼存在安全隐患,被告知分管安全工作的工作人员马宁外出进行“5·12”防灾减灾宣传,不在单位,遂记下工作人员马宁的联系方式后离开。随后分别给阳泉市城区晓德快餐店、阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店、山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司、国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店、阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店、阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店6户底商下达了整改通知书,要求商户自行拆除广告牌并在底商门槛墙上贴出“此处危险、注意安全”警示语,同时拉起了警戒线。
5月13日上午,社区主任杨风蓉和网格长郭晓燕与6家商户商量拆除问题,阳泉市城区晓德快餐店、阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店、山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司、国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店、阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店五家商铺都同意进行拆除,阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店不同意拆除。随后阳泉市城区晓德快餐店商铺负责人找了一个工人进行咨询,得知拆除一个门头广告牌需要3000元,5家商铺都觉得费用太高,就因费用问题僵持住了。因阳泉市城区晓德快餐店门头倾斜比较严重,所以该店店长十分着急,多次电话、微信联系社区咨询是否有合适队伍能够进行拆除,随即社区主任杨风蓉就推荐了裴召亮。
5月15日上午,建设单位阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司负责人史燕军再次到区住建局向工作人员马宁反映朝阳街16号楼广告牌超负荷悬挂致使雨蓬有裂缝,外加排水不畅导致钢筋锈蚀,存在安全风险。随后马宁向区住建局副局长王栋汇报此事。
5月15号上午,社区再次督促商户拆除门头广告牌,消除隐患,当时阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店由于门头是新做的不同意拆除,山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司反馈由总部安排自行拆除,阳泉市城区晓德快餐店、阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店、国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店、阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店4家商户都同意拆除,随后裴召亮来现场查看,收取拆除费用每户300元(除阳泉市城区晓德快餐店门店由社区主任杨风蓉转交外,阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店、国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店、阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店三家商铺直接转给裴召亮)。
5月15号上午,裴召亮召集施工工人李现东、裴明志、陈修华、楚维国,安装脚手架,设置警戒线,进行拆除准备工作。下午14时左右开始拆除施工,晚上20时左右,完成了国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店、阳泉市城区晓德快餐店、阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店三家商户门头广告牌的拆除工作,由于天色已晚,剩下一家阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店准备第二天再行施工。随后开始收拾现场,裴明志和李现东往三轮车上装拆下来的废铁,裴召亮和陈修华到阳泉市城区晓德快餐店店内搬东西,楚维国在雨蓬下清扫垃圾,20时20分朝阳街16号楼一层雨蓬突然发生坍塌,坍塌长度约40多米,塌落的雨蓬将楚维国砸倒受伤。
(二)抢险救援过程
事故发生后,裴召亮随即拨打120 求救,同时陈修华拨打110报警。
约20时30分左右,医护人员及派出所民警到达事故现场,伤者楚维国由于受伤过重经抢救无效死亡。
(三)事故报告经过
事故发生后,裴召亮随即拨打120 求救,同时陈修华拨打110报警。
20时25分,社区主任杨风蓉接到事故报告。
20时30分左右,社区主任杨风蓉到达现场,并向南山路街道办事处主任赵晖电话汇报事故情况。
20时40分,南山路街道办事处主任赵晖带领街道工作人员到达现场,组织维持现场秩序,对现场进行围挡。
21时左右,南山路街道办事处主任赵晖通过电话先后向区委办、区政府办、区住建局、区应急局报告事故情况。
21时35分,南山路街道办事处通过书面分别向区委办、区政府办、区应急局报告事故情况。
区应急局接到报告后,立即安排工作人员到现场进行核实,22时56分,向市应急局报告事故情况。
三、现场勘察及调查情况
该楼建成于1997年7月,呈南北走向,工程类别结构层次:砖混结构,共七层(其中一层为底商),共5个单元60户。建设单位:阳泉市房地产修建开发总公司;设计单位:阳泉市建筑设计院,施工单位:山西省东方建设发展公司;一层雨蓬设计长56.4米,宽1.45米,板厚150mm。设计雨蓬钢筋:受力筋为¢8@150;分布筋为¢6@200,雨蓬混凝土采用C25。
技术组工作人员于5月17日下午对事故现场进行了勘察取证,具体勘察情况如下:
1、事故发生地点位于山西省阳泉市城区朝阳街16号楼底商阳泉市城区晓德快餐店门店前。
2.现场勘察,雨蓬从根部整体折断,自北向南坍塌长约40米,雨蓬受力筋采用¢Z6@150,分布筋采用¢Z6@150,且每隔1米左右设有1根¢12加强筋。
四、事故原因分析
(一)直接原因
1、建设单位、施工单位没有严格按照设计图纸施工且在施工过程中质量控制把关不严,造成该构件质量先天不足。
雨蓬顶部排水不畅,导致雨水通过裂缝日积月累侵蚀钢筋,使钢筋由于锈蚀出现缩径,满足不了承载力要求。
2、底商商户在雨蓬上部未按标准规范要求安装门头广告牌匾增加了附加荷载。
底商商户未按照有关标准规范要求,擅自将广告牌匾与雨蓬上返栏板进行连接,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉。
(二)间接原因
1、发现隐患后处置不当
发现一层雨蓬有了裂缝,且已经出现变形、下沉、倾斜等现象,没有及时采取有效措施进行处置。
2、广告牌拆除人员违章施工
5名拆除人员均为无固定职业者,无任何作业证书,拆除作业前未接受过任何安全培训,也未对雨蓬作任何支护,拆除过程中,作业人员未采取任何防护措施。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故有关责任人员的认定及处理建议
1.楚维国,男,51岁,群众,商铺门头拆除人员,没有按照操作规程规范作业,对事故的发生负有直接责任。
建议:鉴于其在事故中死亡,不予追究。
2.裴召亮,男,43岁,群众,商铺门头拆除召集人,没有按照操作规程规范作业,对事故的发生负有重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予裴召亮行政处罚10000元。
3.李现东,男,44岁,群众,商铺门头拆除人员,没有按照操作规程规范作业,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予李现东行政处罚1000元。
4.裴明志,男,58岁,群众,商铺门头拆除人员,没有按照操作规程规范作业,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予裴明志行政处罚1000元。
5.陈修华,男,49岁,群众,商铺门头拆除人员,没有按照操作规程规范作业,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予陈修华行政处罚1000元。
6.王仲文,阳泉市滋生堂大药房连锁有限公司南山店底商出租人,未对房屋安全尽到管理职责,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产法》第一百零三条之规定,给予王仲文行政处罚1000元。
7.余春梅,阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店底商出租人,未对房屋安全尽到管理职责,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产法》第一百零三条之规定,给予余春梅行政处罚1000元。
8.翟艺敏,山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司底商出租人,未对房屋安全尽到管理职责,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产法》第一百零三条之规定,给予翟艺敏行政处罚1000元。
9.史英杰,国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店底商出租人,未对房屋安全尽到管理职责,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产法》第一百零三条之规定,给予史英杰行政处罚1000元。
10.梁计梅,阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店底商出租人,未对房屋安全尽到管理职责,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产法》第一百零三条之规定,给予梁计梅行政处罚1000元。
11.杨风蓉,女,44岁,中共党员,南山路街道北岭社区书记、主任。对施工队伍在开工前以及在施工过程中的安全检查和安全要求管理不到位,对事故的发生负主要领导责任。
建议:根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十六条第一款规定,给予杨风蓉党内严重警告处分。
12.侯学锋,男,37岁,中共党员,南山路街道办事处副主任,安全管理不到位,对本起事故的发生负领导责任。
建议:根据《中华人民共和国监察法实施条例》第二十三条第三款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项的规定,给予候学峰政务警告处分。
13.王栋,男,54岁,中共党员,城区住建局副局长,行业管理责任落实不到位,对本起事故的发生负领导责任。
建议:根据《中华人民共和国监察法实施条例》第二十三条第三款、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项的规定,给予王栋政务警告处分。
(二)对涉事单位的认定及处理建议
1.山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司,未按标准规范要求安装门头广告牌匾,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉,致使事故发生,对事故发生负有重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予山西植物医生化妆品有限公司阳泉南山分公司行政处罚10000元。
2.滋生堂大药房连锁有限公司南山店,未按标准规范要求安装门头广告牌匾,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉,致使事故发生,对事故发生负有重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予滋生堂大药房连锁有限公司南山店行政处罚10000元。
3.国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店,未按标准规范要求安装门头广告牌匾,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉,致使事故发生,对事故发生负有重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予国药控股国大药房山西益源连锁有限公司阳泉朝阳街店行政处罚10000元。
4.阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店,未按标准规范要求安装门头广告牌匾,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉,致使事故发生,对事故发生负重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予阳泉市城区琴然小飞象孕婴童用品店行政处罚10000元。
5.阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店,未按标准规范要求安装门头广告牌匾,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉,致使事故发生,对事故发生负有重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予阳泉市城区凯鑫烟酒茶商贸店行政处罚10000元。
6.阳泉市城区晓德快餐店,未按标准规范要求安装门头广告牌匾,导致雨蓬附加荷载增加,加速了雨蓬的变形、开裂、下沉,致使事故发生,对事故发生负有重要责任。
建议:根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予阳泉市城区晓德快餐店行政处罚10000元。
7.阳泉市国有资本运营投资有限责任公司,阳泉市城区晓德快餐店底商出租人,未对房屋安全尽到管理职责,对事故的发生负有一定责任。
建议:根据《安全生产法》第一百零三条之规定,给予阳泉市国有资本运营投资有限责任公司行政处罚1000元。
(三)对建设单位的认定及处理建议
阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司,没有严格按照设计图纸施工且在施工过程中质量控制把关不严,造成该构件质量先天不足,是造成此次事故的主要原因。
建议:根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,给予阳泉市万通天鸿房地产开发有限公司处30万元的罚款。
六、防范措施
1、建设单位、施工单位要引以为戒,举一反三,严格按照设计图施工,同时要加强施工过程质量控制,确保工程质量合格。
2、商户安装广告牌时,必须严格按照《城市市容和环境卫生条例》实施,且广告牌匾的制作、安装必须符合有关技术规范的标准要求,确保牌匾安全,不会影响到人民群众生命财产安全。
3、发现安全隐患后,相关部门、单位要本着“人民至上、生命至上”的原则及时排除隐患,同时要选取有相应资质的队伍进行处置。
4、所有从事高处作业的从业人员必须先培训后上岗,且必须持有相关的从业资格证书,高处作业时必须正确佩戴和使用安全防护用品。
5、施工单位在处理安全隐患前,必须告知从业人员作业场所及作业环境存在的危险,并依法为从业人员缴纳意外伤害保险及工伤保险、安责险。
阳泉市城区朝阳街16号楼“5.15”
一般坍塌事故调查组
2023年8月23日